学习一下高血压的治疗

难得糊涂

 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告

（JNC 7）

摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。主要内容包括：（1）50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素；（2）血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。（3）收缩压120—129 mm Hg或舒张压 80—89 mm Hg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD；(4) 噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），β受体阻滞剂，钙拮抗剂（CCBs））；（5）大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mm Hg）；（6）如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；（7）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。

30多年来，美国国家高血压教育计划（NHBPEP）协作委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下，NHBPEP由39个主要专业、公立和志愿组织以及7个联邦机构组成。主要的作用之一是发布指南并促进对高血压的知晓、预防、治疗和控制。自1997年预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC VI)公布后1，已有许多大型临床试验结果发表。
   组建新的委员会起草JNC 7 基于下列4个原因：近年发表了许多新的高血压观察研究和临床试验结果；临床医生需要新而简明的工作指导指南；需要简化血压分类；以及原有JNC报告显然未获得最大益处。JNC 7 分两个部分：第一部分是简明实用的指南；第二部分是更全面的报告，将提供对目前建议的广泛讨论和评判。委员会认为负责医生的判断力对治疗患者最重要。

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 方法
   JNC Ⅵ 报告发表后，NHBPEP协作委员会在NHLBI主席指导下，每年召开两次会议，回顾和讨论高血压的临床试验。大规模研究的主要研究者多次直接向协作委员会报告具体试验情况，委员会的介绍和评论在NHLBI 网页上公布2。在起草新的报告以前，主席要求协作委员会成员书面详细解释指南更新的必要性、重要论点和概念。除来自NHBPEP协作委员会的9个执委会成员外还选举了JNC 7 的主席。NHBPEP协作委员会委员作为5个编写小 组的成员，每个小组由2名执委会成员共同领导。
   NHBPEP协作委员会成员制定报告的提纲，列出5个月内完成发表这些工作的时间表。在确认主要论点和概念的基础上，执委会确定相关的医学主标题（MeSH）术语和关键词以进一步复习有关文献。用MEDLINE搜索相关的MeSH，寻找1997年1月至2003年4月的相关综述性英文文献。综合考虑不同的分类系统，将过去JNC Ⅵ 及其它NHBPEP临床指南3，4所使用的分类方法用于JNV 7，按照从Last及Abramson改写后的的方法对研究进行分级5。
   执委会共召开6次会议，其中2次是全体协作委员见面。编写小组还通过电话会议和电子通信方式来完成报告。会议期间，执行委员会通过修改过的固定程序来确定和解决问题。共起草24份草案，并反复检查，NHBPEP协作委员会讨论最后的修改方案，向执委会提出书面评论，再经33位美国高血压领域的学术带头人审定和评论后，由NHBPEP协作委员会通过JNC 7 报告。

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结果
血压分类
表1提供对成人（≥18岁）血压的分类。该分类根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值，病人应就诊两次或两次以上。与JNC Ⅵ报告比较，增加了高血压前期的分类，将2和3级高血压合并。高血压前期患者进展为高血压的危险性增加；血压在130/80—139/89 mm Hg之间的患者，进展为高血压的危险性是血压低于上述范围的2倍6。
表1 成人（≥18岁）血压的分类和治疗
 
血压分类    收缩压，mmHg        舒张压，mmHg                治疗
生活方式改变             初始药物治疗                            无强适应证         有强适应证?      
正常    ＜120    和    ＜80    鼓励              
高血压前期    120-139    或    80-89    是    无使用降压药指征    应用于强适应症的药物?      
1期高血压    140-159    或    90-99    是    多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，CCB或联合使用    应用于强适应症的药物，及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）      
2期高血压    ≥160    或    ≥100    是    多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB中一种）ξ    应用于强适应症的药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）     
缩略语：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂
*治疗按照最高血压的分类决定
?见表8
?慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg
ξ有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药

心血管疾病危险性
   高血压影响到美国5千万和全球10亿人。随着人口老龄化，如不广泛有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量会进一步增加。Framingham心脏研究7提出，在55岁血压正常的人中，有90%的可能一生发展为高血压。
   血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭（HF）、中风、肾病的机会越多。年龄在40到70岁之间、血压在115/75－to 185/115 mm Hg的个体，SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg，其CVD的危险性增加一倍8。
   此次报告之所以提出高血压前期这一分类（表1），即是因为认识到了高血压和心血管疾病的关系，这一分类的提出也表明了增加专业及公共卫生健康教育从而降低普通人群血压水平并预防高血压进一步发展的必要性9。目前已有高血压预防策略帮助达标。（见“改善生活方式”部分）。

降低血压的益处
   临床试验中，降压治疗能减少35%—45%中风事件；20%—25%心肌梗死；超过50%的HF10。据估计高血压1期患者（SBP 140-159 mm Hg和/或DBP 90-99 mm Hg），持续10年SBP降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡11。

血压控制率
   高血压是美国3500万初诊患者中最常见的诊断12。尽管目前控制（SBP <140 mm Hg以及DBP <90 mm Hg）率已有改善，但仍低于2010年健康人群50%的目标，30%的个体仍不知道患有高血压（表2）。多数患者控制收缩压比控制舒张压更加困难，对50岁以上患者来说，SBP升高是比DBP高更重要的CVD危险因素13，SBP升高在老年人中更常见。近期的临床试验证实大部分高血压患者的血压能有效控制，但多数需要2种或更多的抗高血压药物14-15。如医生不能有效改善患者的生活方式、使用足量的抗高血压药物或不能合理地联合用药，就不能有效地控制血压。

表2  18—74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势*
美国国家健康与营养调查，加权%
 
    Ⅱ
（1976-1980）    Ⅲ
（第一期1988-1991）    Ⅲ
（第二期，1991-1994）    1999-2000      
知晓率    51%    73%    68%    70%      
治疗率    31%    55%    54%    59%      
控制率?    10%    29%    27%    34%     
*1999-2000年所得数据来自美国国立心肺血液研究所并进行了计算（M. Wolz, unpublished data, 2003），美国国家健康与营养调查报告II和III中的数据来自于“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告”。高血压指收缩压至少为140mmHg，舒张压至少为90mmHg，或服用抗高血压药物。
?收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg

诊室准确测量血压
   通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器16。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平。特殊情况下特别是存在体位性低血压危险的患者可取站立位测量血压。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80%）。血压至少应测量2次，听到第2次或更多声音中的第1音（第I时相）时的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度为舒张压（第V时相）。医生应告诉并把血压数值和血压控制应达到的目标写给患者。

动态血压监测
   动态血压监测17能提供日常活动和睡眠时血压的情况。动态血压监测提供评价在无靶器官损害的情况下（白大衣效应）高血压的可靠证据，也有助于评估明显耐药的患者，抗高血压药物引起的低血压综合征，阵发性高血压以及自主神经功能失调。动态血压测值常低于诊所血压测值。通常高血压患者清醒时血压≥135/85 mm Hg，睡眠时≥120/75 mm Hg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于诊所血压18。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比、整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10%—20%，；如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。

自测血压
   自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性19并评估白大衣高血压。在家测量的平均血压≥135/85 mm Hg应考虑为高血压。家里的血压计应定期校准。

患者评估
   对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标；（1）评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗（表 3）；（2）明确高血压的原因(表4)；（3）评价是否存在靶器官损害和CVD。所需的数据来自病史采集、体格检查、常规实验室检查以及其它诊断程序。

表3 心血管危险因素*
主要危险因素
  高血压?
  吸烟
  肥胖（BMI ≥30）?
  缺乏体力活动
  血脂紊乱?
  糖尿病?
  微量白蛋白尿或测定GFR <60mL/min）
  年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）
  早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）
靶器官损害
  心脏
    左室肥厚
    有冠脉重建史
心绞痛或心肌梗死后
    心力衰竭
  脑
    中风或一过性缺血性发作
  慢性肾脏疾病
外周动脉疾病
  视网膜病
*BMI，体重指数=体重/身高2（kg/m2）；GFR，肾小球滤过率

表4 已知的高血压原因
睡眠呼吸暂停
药物导致或药物相关（见表9）
慢性肾脏疾病
原发性醛固酮增多症
肾血管疾病
长期激素治疗和库兴氏综合征
嗜铬细胞瘤
主动脉缩窄
甲状腺或甲状旁腺疾病

   体格检查：包括正确测量血压，比较并核实对侧血压，检查眼底，测体重指数（体重/身高2），测量腰围也非常有用；听颈动脉、腹部动脉、股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面检查心肺；检查腹部有无肾脏扩大、肿块及动脉搏动、下肢水肿及动脉搏动；神经系统检查。
   实验室检查和其它诊断步骤：初始治疗前的常规实验室检查包括心电图、尿液分析、血糖、红细胞压积、血钾、肌酐（或相应的肾小球滤过率）、血钙20以及血脂（禁食9—12小时后）水平包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯。选择性检查包括尿白蛋白或白蛋白肌酐比。除非血压控制不佳，不需进行更多明确病因的进一步检查。
治疗
   治疗目标：抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上（图1）。血压达到＜140/90 mm Hg能减少CVD并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg21,22。
 

难得糊涂

难得糊涂

还是给个链接吧，格式太乱了。

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告

心灵的归回

谢谢分享~

marylu

谢谢糊涂兄，辛苦了！

 

不知道不学医的肢体们看的懂不，那位高血压病的小弟兄不知道这会怎么样。

难得糊涂

以下是引用marylu在2010-5-9 12:41:00的发言：

谢谢糊涂兄，辛苦了！

 

不知道不学医的肢体们看的懂不，那位高血压病的小弟兄不知道这会怎么样。

求主医治他，赐他负责任，高水平的医生;
求主引导他通过锻炼身体，改变生活、饮食方式，同时有适当的药物控制血压，不要有产生高血压引起的器质性病变和并发症。

愤怒的刺猬

快速扫描一眼，不想看，看了只会变糊糊[em149]

marylu

以下是引用愤怒的刺猬在2010-5-9 22:49:00的发言：
快速扫描一眼，不想看，看了只会变糊糊

看了变糊糊是因为你对这些不熟悉，熟悉了就不糊糊了，loveunite弟兄肯定也是你这么想的，不过我看他因为生病的缘故已经有些医疗常识了，求主让他有耐心重视专业的知识，除了自己用也可以帮助别人。