失眠

瑞雪

失眠是临床最常见的症状之一，严重影响患者的生活工作，令人非常烦恼，有的很好治，有的很顽固。下面我简单整理一下中医对失眠的认识和我遇到的一些病例。  
    
中医认为，人的睡眠就是一个天人相应的过程。天地有昼夜的循环，昼则阳气盛，夜则阴气盛，昼夜的交替循环就导致了阴阳之气的交替运行，人是秉天地之气生，四时之法成，所以人体气血运行也是这样一个循环过程，白天卫气自五脏而出行于阳经，卫外而为固，人处于清醒状态；夜间卫气回归于阴经及五脏，人则卧寐休息。只有这样如环无端的正常运行，人体才能健康。
同时睡眠也是一个水火既济、心肾相交的过程，中医认为心主神明，心主火，肾主水，入睡是阳入于阴，即是心火下济肾水，肾水上济心火的过程。如果心肾不能交通，水火不能既济，则会出现失眠。
对于单纯的心肾不交，中医有个名方叫交泰丸，易经里有一卦叫地天泰，上卦为地，下卦为天，象征着地气上升，天气下降，地天相交，则天下泰和，而如果相反，上卦为天，下卦为地，天气只升不降，地气只降不升，则天地不交，卦名为天地否，否者，痞塞不通也，天下乱矣。交泰丸是由黄连、肉桂二味组成。黄连苦寒清降心火以下交肾水；肉桂辛热入肾以温升肾水上济心火，能使心肾相交，水火既济而治疗失眠。
我大学有个同学叫陈云川，有一次他到他大姨家，他大姨患有严重的失眠，我这个同学够猛的，他买了黄连肉桂各10g研碎，一次全给他大姨吃了（记忆中似乎是这样，时间久了，或许有误），当夜就呼呼大睡，《冷庐医话》里提到“黄连、肉桂能交通心肾于顷刻”，信然！一般我临床是不用这么大量的，汤剂黄连五六克，肉桂二三克就有效。
如果心火独亢，而肾水不足，则水不能济火，也会出现失眠，症见心中烦，不得卧，舌质红，脉细数，这就是《伤寒论》里所说的黄连阿胶汤证。这种情况往往是热病后期伤阴导致的阴虚火旺，杂病中也是能见到。方中以黄连、黄芩清心降火，白芍、阿胶、鸡子黄养肾水润燥，共同达到滋阴降火，交通心肾的目的。倪女士素有贫血，面色苍黄，经常失眠，常常伴有大便干，每次我给此方加减即能缓解，前几天因工作劳累又引发失眠，这次发病还出现了新情况，伴发唇炎。她素体阴血不足，所以一到秋天气候干燥就会引发唇炎，症状是口唇干燥疼痛，以前每次发作都是去找西医，西医只能给开点外有的油膏，有的含有激素，用的时候症状会缓解，但停药后往往更加干燥疼痛，每次都要过了秋冬季节才能缓解，此次发作是因为失眠引发，并且还有口腔溃疡，口唇赤红干燥疼痛，烦躁异常。舌质红，苔薄白，脉象弦滑，此是典型的阴虚火旺之证，我处以黄连阿胶汤合导赤散加连翘为方，五剂后失眠与唇炎症状都有缓解，大便仍较干燥，于是加全瓜蒌30g、玄参12g养阴润燥通便，再服五剂观察。由此可见人体是一个整体，不同的症状可以由同一个病因引发，异病可以同治，这就是所谓的治本。
除了心肾不交引起的失眠，临床还常见胃不和卧不安，就是《内经》里提到的半夏秫米汤证，一般是痰湿中阻，胃气不和引起阴阳不得交通的失眠。《冷庐医话》里还提到以半夏、夏枯草治疗阴阳违和，二气不交引起的失眠，云：“盖半夏得阴而生，夏枯草至阳而长，是阴阳配合之妙也”，临床证明确实有效。邻居北京农行有一个女患者，经常失眠，她每次失眠的时候多有痰湿中阻的症状，如舌苔白腻，而且还盗汗，每次我给她开半夏秫米汤加生龙牡、夏枯草、夜交藤等即能见效。
酸枣仁汤是治疗失眠的常用方，《金匮要略》中说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此方主要是针对肝血不足，血不养心，兼有虚火扰心导致的失眠。有一个年轻的女性患者，患有先天性心脏病，体质虚弱，气血不足，今年开春的时候出现失眠，她的失眠与众不同，入睡并不困难，但每到凌晨12点时就会醒，然后再过一两个小时才能再次入睡。中医认为天人相应，从四季而言，春季应肝木，而从一日十二时辰来看，子时（23时~1时）气行于胆经，丑时（1时~3时）行于肝经。一般体质较弱的人会对天地阴阳之气的运转比较敏感，此患者肝血不足，不足以涵养肝阳，所以天地之气木气较旺的时候她的肝气就会窜出来扰动心神，出现凌晨转醒的失眠。于是我给她来了酸枣仁汤原方，重用酸枣仁30g以养血敛肝，只吃了三剂，这种症状就全然消失。
酸枣仁，性味甘平而酸，补肝阴，养心气，善于养血安神，为治失眠的要药。古人有“熟用疗胆虚不得眠，生用疗胆热好眠”之说，其实这种说法并不正确，很多医家验证，生枣仁治疗失眠更佳。对于肝血不足的失眠，单用一味酸枣仁就有效，以前我在平安养寿堂的时候，有位老太太每个礼拜都会来买一些酸枣仁，研成细面，她说她长期失眠，每天晚上睡前服一勺，睡眠就会好一些。
临床还有许多失眠的证型，由气血两虚引起的可用归脾汤，肝胆火旺的用龙胆泻肝汤，心阴不足者用天王补心丹，血瘀引起的可用血府逐瘀汤等等，只要辨证论治，应该都有效。
一般来说，短期的失眠比较好治，长期的失眠较为难治。尤其是一些老年人的失眠，是非常顽固的。我的姥爷八十多岁，失眠几十年，但是心胸开阔，所以身体非常好，精神也不错。有一位老知识分子，一辈子失眠，但已经九十多岁了，还在搞研究，所以失眠虽然很烦恼，但只要你心胸开阔，不以为烦恼，同样可以健康长寿。
以上所说的失眠都是由于生理上的不平衡导致的，但是临床上还有很多失眠是单纯因为精神压力大，或者是消极暗示导致的，一般安神的中药有效，但不能解决根本问题，只有心理压力缓解以后，失眠才能彻底解决。昨天就有一个年轻的女大学生来看病，她说她前一段因为考研，精神紧张，心理压力大，有两个月的时间失眠，每天都要到凌晨两点才能入睡，考试结束以后就不失眠了，这是典型的心理因素引起的失眠。
心理原因引起的失眠往往与心理暗示有关，就是我在前一篇文章中所提到的，越担心睡不着，你就越睡不着，这一点我深有体会，我上高中有段时间，学习很紧张，有段时间常失眠，就是这种情况，越想睡就越睡不着，晚上睡不着，白天没精神，上课打瞌睡，后来我忽然发现，当我没有精神压力的时候，或者你根本不担心的时候，倒头就睡，这种失眠根本上就是因为担心导致的，于是想通了，我并没有患什么神经衰弱，相信这一点以后，自然就告别了失眠。